Tytuł i stopień naukowy:

Imię:

Nazwisko:

Adres e-mail:

Numer telefonu:

Jestem: Wybierz Pracownikiem Doktorantem Studentem

Nazwa jednostki (np. Nazwa uczelni, firmy):

Nazwa jednostki (np. Instytut, Katedra, Zakład):

Adres jednostki (ulica, numer):

Adres jednostki (kod, miejscowość):

Numer NIP do faktury:

Proszę o wystawienie faktury Pro forma: Wybierz Tak Nie

Jestem zainteresowana/y: Wybierz Wygłoszeniem komunikatu Prezentacją posteru Wygłoszeniem komunikatu i prezentacją posteru Tylko udziałem

Udział jednodniowy: Nie Tak

Chciałabym/chciałbym zaprezentować możliwości swojej firmy w postaci: Nie dotyczy Komunikatu Stoiska

Zakres tematyczny prezentacji: